Læknisfræðileg ábyrgð og samvinna heilbrigðisstétta

Neðanritað er yfirlýsing formanns Læknafélag Íslands, Birnu Jónsdóttur, vegna umræðu að aðrar heilgbrigðisstéttir geti gengið i störf heimilækna. Sérstaklega vill undirritaður taka undir þetta álit Læknafélags Íslands sem kom fram í bréfinu sem félagið sendi heilbrigðisráðherra, Alþingi og forstjórum heilbrigðisstofnana um landið. Því til staðfestingar sendir undirritaður einnig áskorun til allra þingmanna þar að lútandi 16.12.2010 og mótmælir um leið að skipulagsbreytingar á heilbrigðisþjónustunni séu gerðar nánast eingöngu á forsendum fjárlagafrumvarps. Allar breytingar á skipulagi heilbrigðismála þurfi að gera af mikilli þekkingu og gætni og skipta þar mestu langtímasjónarmið.

Heimilislækningar eru sérgrein innan læknisfræði:

„Aðalfundur Fastanefndar evrópskra lækna samþykkti mótatkvæðalaust á fundi sínum 27. nóvember síðastliðinn tillögu frá formönnum Norrænu heimilislæknafélaganna, sem fjallar um heimilislækningar sem sérgrein.

Sums staðar í Evrópu hefur viðgengist að heimilislækningar séu stundaðar af læknum sem ekki hafa sérfræðingsviðurkenningu í heimilislækningum Að mati Læknafélags Íslands eru heimilislækningar sérgrein eins og aðrar sérgreinar læknisfræði. Á Íslandi hefur þessi sérgrein verið til í yfir 30 ár, og nánast allir læknar sem leggja stund á heimilislækningar hafa sérfræðingsviðurkenningu.

Nauðsynlegt er að þeir sem fá sérfræðingsviðurkenningu hafi að baki fimm ára skipulagt sérnám og hágæða starfsþjálfun.

Læknafélag Íslands lýsir furðu sinni á skrifum hjúkrunarfræðinga, sem fram hafa komið að undanförnu og haldið því fram að hægt sé að kenna hjúkrunarnemum læknisfræði meðan á fjögurra ára sérhæfðu grunnnámi þeirra í hjúkrun stendur.

Hjúkrunarfræðingar sem vilja vera læknar eru velkomnir í læknadeild eins og aðrir nemar að afloknum samkeppnisprófum sem haldin eru árlega. Þar tekur við sex ára grunnnám í læknisfræði. Kandídatsár er skipulagt eins árs verknám og að því loknu fæst lækningaleyfi. Lágmark fimm ára sérhæft starfsþjálfun með lengri og styttri námsskeiðum er hluti sérfræðimenntunar. Margar sérgreinar læknisfræði hafa enn lengra skipulagt sérnám í tvö til sex ár til viðbótar ef lokið er doktorsprófi.

Fullgildur sérfræðilæknir hefur þannig a.m.k. 12-14 ára menntun og þjálfun að baki og það er á þeim grunni sem greining og meðferð sjúkdóma byggist."

Ákveðnir hjúkrunarfræðingar, ásamt sjúkraþjálfurum og geislafræðingum, hafa talið sig í stakk búna til að sinna því sem þeir kalla einfaldari verkefnum lækna svo sem sjúkdómsgreiningu á „einfaldari sjúkdómum" og „minniháttar áverkum" eftir slys. Ákvörðun um lyfjameðferð í völdum tilvikum og ákvarðanir um frekari rannsóknir eins og röntgenmyndatöku geti verið á þeirra höndum.

Tala þeir um, að fyrst þeir hafi klárað háskólapróf í heilbrigðisvísindum á þá eigi þeim að vera treystandi til þessara verkefna og hugsa þurfi hlutverkaskiptinguna í heilsugæslunni upp á nýtt, ekki síst vegna skorts á heimilislæknum. Nú sé tími tækifæranna og sá tími kominn að hægt sé að fá það sem þeir hafa lengi beðið eftir. Því er rétt að skoða nánar hina læknisfræðilegu ábyrgð sem hingað til hefur fyrst og fremst verið á herðum lækna og líta um leið aðeins nánar á almenna verkaskiptingu á milli lækna og annarra heilbrigðisstétta og hvernig hún hefur þróast með tímanum.

Fyrir u.þ.b 25 árum var hin hjúkrunarfræðilega og læknisfræðilega ábyrgð aðgreind að vilja hjúkrunarfræðinganna sem vildu eingöngu bera ábyrgð á hjúkrun sjúklinga sem á sama tíma fengu meðferð lækna á sjúkrastofnunum. Gengið var að þessum vilja enda hjúkrunarfræðigreinin þá komin á háskólastig og stjórnun á sjúkradeildarekstri hluti af náminu.

Þannig var háskólanám hvati fyrir hjúkrunarfræðinga að sækja í þessa starfsgrein jafnframt sem það bætti sjálfstæði greinarinnar gagnvart öðrum innan heilbrigðisvísinda og stuðlaði að eigin ábyrgð hjúkrunarfræðinga í starfi. Undanfarin ár hafa þeir síðan gengið út frá að aðrar stéttir sem ekki eru háskólamenntaðar og aðstoða þá við hjúkrun og ummönnun sjúklinga, svo sem sjúkraliða, lúti þeirra stjórn.

Undir lækna heyra hins vegar ekki neinar aðrar starfsstéttir og hver og einn læknir alltaf endanlega ábyrgur fyrir lækningu sinna sjúklinga þótt hann sé stundum undir húsbóndaábyrgð yfirmanna stofnana. Í löndum þar sem nefnd hafa verið dæmi um starfstéttir sem vinna beint að ákveðnum læknisgreiningum og meðferð sem aðstoðarmenn lækna, svo sem í Bandaríkjunum, Bretlandi og Hollandi (practice nurses og physician assistant), starfa aðstoðarmennirnir beint undir stjórn og ábyrgð læknis í hverju tilviki og því að ólíku að jafna við umræðuna í dag.

Á Íslandi hafa ljósmæður sem er framhaldsnám í hjúkrunarfræðum, krafist að fá að vinna sjálfstætt að mæðraverndinni í heilsugæslunni og hafa fengið það með reglugerðarákvæðum sem tóku gildi fyrir rúmlega ári síðan. Sitt sýnist hverjum hins vegar um þessa ákvörðun og læknisfræðileg ábyrgð er þar oft á tíðum illa skilgreind. Þannig reynir mikið á samstarf við læknana sem síðan bera hina læknisfræðilegu ábyrgð ef vandræði koma upp og þeir eru á annað borð blandaðir í.

Oft er það hins vegar undir ljósmóðurinni komið í hverju tilviki hvenær hún hefur samband við lækni og mismunandi getur verið hvað samvinnan er góð á milli þessara aðila og hvaða traust ríkir. Þessi ákvörðunin um sjálfstæða ábyrgð ljósmæðra á mæðraverndinni var nánast gerð án samráðs við heilsugæslulækna sem er engu að síður bakhjarlinn enda með umtalsverða grunnmenntun í kvensjúkdómafræðum og mæðravernd og sem fram til skamms tíma þeir hafa unnið við, við hlið ljósmæðranna. En nú er semsagt öldin önnur og óvíst hvernig mál munu þróast í framtíðinni.

Á sama hátt geta læknar ekki borið neina læknisfræðilega ábyrgð á störfum annarra heilbrigðisstarfsmanna sem ekki heyra undir þá og sem nú er rætt um að fái lækningaleyfi. Það yrði væntanlega undir hælinn lagt hvort samráð verði haft um greiningu og meðferð ýmissa slysa og sjúkdóma ef gengið verður að vilja allra þeirra einstaklinga sem skrifað hafa hvað mest í blöðin að undanförnu og telja sig skrifa fyrir starfstéttirnar í heild. Það efast ég reyndar um og hef aldrei heyrt þessi sjónarmið svona afdráttarlaust fyrr en nú síðastliðnar 2 vikur. Vinn ég samt mikið og náið með reyndum hjúkrunarfræðingum í heilsugæslunni, skólaheilsugæslu og á bráðmóttöku LSH. Eins eftir árlanga góða samvinnu við þá í vísindarannsóknum í ungbarnaheilsuverndinni.

Hjúkrunarfræðingar á bráðamóttökum og í heilsugæslunni forgangsraða reyndar þegar í dag verkefnum og gefa ráð um hvort leita þurfi læknis og veita mikla fræðslu, m.a. með sjálfstæðri símaþjónustu sem hefur gefist mjög vel sl. ár m.a. á Læknavaktinni. Eins að mörgum öðrum verkefnum þar sem ábyrgðin er skýr t.d. með brjóstaráðgjöf. Eins í þverfaglegri vinnu eins og í ungbarnaheilsuvernd og skólaheilsuvernd þar sem þeir bera miklar skyldur þó verkefnin tengist ekki hjúkrun beint.

Í yfirlýsingunni frá Læknafélagi Íslands komur vel fram hvað fellst í námi heimilislæknis sem með grunnnámi tekur allt að 12-14 ár. Læknadeildin reynir að sinna grunnmenntun lækna vel og viðmiðið eru sömu kröfur og gerðar eru annarsstaðar í hinum vestræna heimi. Íslenskir læknar hafa síðan getað sótt auðveldlega í sérfræðinám erlendis við bestu sjúkrastofnanir og heilsugæslur sem þar eru starfræktar. Nú er því eðlilegt að spyrja, til hvers öll þessi menntun ef síðan aðrar stéttir geta gengið inn á jaðarsviðin óheft og sem tilheyrt hafa læknisfræðinni hvað varðar sjúkdómsgreiningar og meðferð sjúkdóma. Og hver er þess umkominn að segja hvenær einkenni séu það saklaus að mat læknis þurfi ekki og meðferðaáætlanirnar séu borðleggjandi, jafnvel lyfjameðferðir og geislagreiningar eins og röntgenmyndatökur.

Læknisfræðileg ábyrgð er ávalt tvíhliða eins og skyldurnar. Bæði þarf læknirinn að halda við menntun sinni og beita henni á besta máta sem völ er á hverju sinni fyrir skjólstæðinginn. Sjúklingurinn á samkvæmt íslenskum lögum líka rétt á bestu læknisfræðilegu hjálp sem völ er á og sem væntanlega er þá veitt undir ábyrgð lækna. Læknisfræðin þarf líka að skapa heilsteypta þjónustu á öllum sérsviðum læknisfræðinnar þar sem engin sérgrein er öðrum mikilvægari. Heilsugæslan sinnir þannig frumheilsugæslunni, gjarnan þar sem fyrsti viðkomustaður sjúklings er, og þar sem hann vill gjarnan fá að hitta sinn heimilislækni eða staðgengil.

Síðdegismóttökur og Læknavaktin sinna síðan í umboði heimilislækna, læknisþjónustunni á kvöldin og um helgar. Á þá þjónustu hefur því miður meira og meira reynt á þar sem dregist hefur að manna heilsugæsluna með heimilislæknum. Stjórnvalda er nú að leysa úr þeim vanda.

Hið tveggja turna vald sem stundum er nefnt, kallar þannig á náið og gott samspil þessara tveggja þjónustusviða, læknisfræðinnar og hjúkrunarfræðinnar, og sem brúar það bil sem almenningur þarf á að halda í heilbrigðisþjónustunni. Fjölga þarf hins vegar „turnunum", ekki síst félagsráðgjöfum og sálfræðingum til að geta skapað þá þverfaglega vinnu innan heilsugæslunnar sem mest þörf er á í dag, ekki síst nú á krepputímum.